En réponse aux besoins croissants de professionnels de santé et à la nécessité d’une offre médicale de proximité plus dense, une vaste réforme des études de médecine a vu le jour en 2019. Le manque de praticiens sur des pans entiers du territoire est criant, un effet d’un numerus clausus trop longtemps et trop étroitement appliqué. Parmi les dernières mesures en date, la modification de l’internat pour devenir médecin généraliste, entrée en vigueur en 2023 fait polémique. Désormais, les internes en médecine générale feront quatre ans d’internat, comme leurs collègues de spécialités. Parmi les nombreuses inquiétudes détaillées dans cet article, celle des moyens affectés et du nombre d’enseignants n’est pas la moindre.

Dès 2023, l’internat de médecine générale passe de 3 à 4 ans

Pourquoi le gouvernement a-t-il introduit cette quatrième année ?

La réforme de l’internat de médecine générale, qui introduit une quatrième année d’études, s’inscrit dans une logique de renforcement de la formation des médecins généralistes. Cette décision, émanant d’une concertation entre les ministères de l’Enseignement supérieur et de la Santé, repose sur un constat : la médecine générale est la seule spécialité à n’avoir que trois années d’internat sans phase de consolidation. Cette relative brièveté ne faciliterait pas une installation immédiate à la sortie du cursus.

Selon Benoît Veber, le vice-président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, cette mesure va restaurer un équilibre entre toutes les disciplines. Cela permet aux internes de bénéficier d’une année de consolidation pour acquérir de l’autonomie avec un statut de docteur junior, pour une meilleure insertion professionnelle.

Les modalités pratiques de la réforme

Ce sont donc dix années d’étude qui deviennent nécessaires pour devenir médecin généraliste. Quatre années d’internat viennent s’ajouter aux trois années de premiers cycles incluant une première année en PASS ou en L.AS, et aux trois années d’externat. La maquette de formation est donc sensiblement revue. L’adjonction de la quatrième année de stage permettra ainsi :

Une révision des connaissances et des compétences à acquérir, avec un focus sur la prise en charge des personnes tout au long de leur vie, en incluant la santé mentale ;
L’introduction d’un stage libre dans la phase d’approfondissement, orienté sur des thématiques prioritaires : santé des personnes âgées, santé des femmes, santé des enfants principalement ;
Une formation pour renforcer l’accompagnement à l’installation et faciliter l’ancrage territorial ;
Une phase de consolidation, organisée en deux stages semestriels dans des lieux agréés en pratique ambulatoire dans lesquels exercent un ou plusieurs médecins généralistes.

En quatrième année, les internes en médecine générale auront le statut de docteur junior. Ils seront rémunérés :

Un salaire de base mensuel de 1 900 €,
Une rétrocession d’honoraires de 20 % par acte réalisé (dans la limite de 10 à 30 patients par jour),
Une indemnité qui pourrait s’élever à 400 € sera versée aux internes exerçant en zone sous-dense.

Selon le calcul du ministère de la Santé, les rémunérations des docteurs juniors en médecine générale pourraient monter jusqu’à 4 500 €.

Enfin, les internes de médecine générale auront l’obligation de participer à la permanence des soins : des gardes le soir, le week-end et les jours fériés leur seront demandées régulièrement.

Les étudiants sont majoritairement hostiles à cette quatrième année

L’annonce de l’allongement de l’internat de médecine générale a été accueillie avec scepticisme et de fortes critiques par une grande partie des étudiants en médecine. Leurs inquiétudes portent principalement sur la valeur ajoutée de cette année supplémentaire en matière de formation. Après six ans de cours intensifs à l’université, nombreux sont ceux qui estiment que trois années d’internat suffisent pour acquérir les compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale. Il s’agissait d’ailleurs d’un argument important dans le choix de ce métier par rapport aux médecins spécialistes.

Les étudiants expriment également leur frustration quant à leur rôle pendant cette dernière année, se sentant utilisés comme une main-d’œuvre bon marché pour pallier les pénuries de médecins, notamment dans les zones en tension. « On sera juste là pour remplacer des médecins qui partent à la retraite. On sera des bouche-trous qui font le boulot d’un médecin pour un salaire d’interne », accuse une étudiante.

La contrainte de participer à la permanence des soins durant cette quatrième année est également un point de discorde majeur. Bien que le ministère de la Santé justifie cette obligation par la nécessité de répondre aux besoins de santé dans de nombreux territoires, cette mesure est perçue comme une contrainte supplémentaire pour les internes, déjà soumis à un rythme de travail et à des pressions importantes.

Par ailleurs, la question de la thèse est également critique. Jusqu’à présent, les internes en médecine pouvaient passer leur thèse au maximum 3 ans après la fin de l’internat. Pendant ce temps, en général, ils effectuaient des remplacements en cabinet et prenaient le temps de peaufiner leur doctorat. Désormais, ils devront avoir passé leur thèse avant la fin de l’internat, soit pendant la troisième soit pendant la quatrième année, ce qui est ressenti comme un recul. Un gros travail à caser dans des journées déjà très intenses.

Ces éléments s’ajoutent au sentiment général de mécontentement et de méfiance envers les intentions réelles de la réforme. En outre, la situation critique du secteur libéral, caractérisée par une revalorisation insuffisante des consultations et un taux élevé de burn-out parmi les médecins généralistes, renforce les doutes quant à l’efficacité de cette réforme pour attirer de nouveaux talents dans la profession.

Cette perception est enfin exacerbée par le manque d’enseignants pour former les généralistes, un problème persistant qui limite la qualité et l’étendue de l’accompagnement pédagogique durant cette année additionnelle.

Y aura-t-il assez d’enseignants pour former les futurs médecins généralistes ?

Jusqu’à présent, l’internat de médecine générale qui se déroulait sur trois ans affichait un ratio d’environ 30 internes par enseignant, avec 320 enseignants pour 9500 internes. Or ce nombre paraissait déjà largement insuffisant… Pendant les stages, une majorité d’internes avaient déjà l’impression que leur formation théorique était minimale. Le principe des « traces d’apprentissage » et des « récits de situations cliniques authentiques » est vu comme un moyen d’évaluer des centaines d’étudiants par un nombre minimum d’enseignants.

De même, les groupes d’échange de pratique généralisés pendant l’internat permettent d’assurer un nombre maximum d’heures d’enseignement sans aborder tous les sujets. Il est vrai que les enseignants n’ont pas l’expertise requise sur l’ensemble des questions médicales. L’hypothèse d’une organisation de l’internat formatée par les maigres moyens humains mis à disposition plutôt qu’au service de l’excellence de la formation est vue comme une réalité par les étudiants.

L’extension à quatre ans de l’internat en médecine générale permettra-t-elle de meilleurs cours et un meilleur accompagnement ? Autrement dit, le nombre d’enseignants mis à disposition sera-t-il réévalué ? C’est ce qu’avait laissé entendre la ministre de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, Sylvie Retailleau, en annonçant :

De nouveaux moyens administratifs dans les services administratifs pour le suivi des internes de médecine générale,
Et surtout, la création de plus de 200 postes d’enseignants-chercheurs en médecine générale sur les 5 années à venir, soit d’ici 2028.

Or, avec l’augmentation du nombre d’étudiants à encadrer et à former — le passage à quatre années augmente d’environ 3500 le nombre d’internes en médecine générale — le chiffre de 200 enseignants supplémentaires reste à l’exact étiage précédent. Pire : en 2026 les premiers internes en médecine générale essuieront les plâtres de la quatrième année alors que tous les nouveaux enseignants n’auront pas été recrutés. D’où une vraisemblable dégradation des conditions de formation pendant ces années.

La qualité des recrutements promis n’a pas non plus été spécifiée. S’agira-t-il de maîtres de conférences et de professeurs, ou de statuts moins pérennes ? Cela a son importance dans le développement ou pas de la filière universitaire de médecine générale.

Il reste maintenant à attendre l’année 2026-2027 pour voir le premier bataillon d’étudiants en quatrième année d’internat, pour mesurer la validité et les effets de cette réforme.

On peut noter pour l’instant qu’à l’issue de l’examen classant pour l’année 2023-2024, celles des nouveaux internes partis pour quatre ans, l’attractivité de la médecine générale s’est fragilisée. Parmi les externes dont le premier choix était la médecine générale, 50 % déclaraient remettre ce choix en question. Dans les faits, si tous les postes dédiés à la médecine générale ont été pourvus, le classement médian des internes choisissant la médecine générale est tombé de la 6523e place l’année précédente à la 6807e sur 9727 au total. Effet d’inquiétude qui va progressivement disparaître avec le temps ? Ou véritable défiance qui risque d’aggraver encore les déserts médicaux ? Rendez-vous dans 3 ans.

L’article « Avec l’internat en quatre ans, y aura-t-il assez d’enseignants pour former les futurs généralistes ? » a été publié originellement sur le site des Cours Thalès : Avec l’internat en quatre ans, y aura-t-il assez d’enseignants pour former les futurs généralistes ?

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